Glossário – Seguros de Vida

Seguros / Planos de Saúde / Dental

Abrangência Geográfica
Área ou região estabelecida pela Operadora/Seguradora/Contratada para atendimento médico-hospitalar aos Beneficiários/Segurados/Proponentes.

 Acidente Pessoal
Evento com data e ocorrência caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física e que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial.

Agência Nacional de Saúde Suplementar
É a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde que regula e fiscaliza o mercado de Planos/Seguros Saúde privados no Brasil por determinação da Lei n° 9.656 de 03/06/1998.

Apólice de Seguro
É o documento legal, emitido pela Seguradora/Contratada, que formaliza a contratação do seguro, com base nas informações prestadas pelo Contratante/Estipulante na Proposta de Seguro, nos termos do Contrato/Condições Gerais.

 Assistência Domiciliar / Home Care

Assistência realizada por profissionais da área de saúde, em ambiente doméstico, não hospitalar.

Atendimento Ambulatorial
Atendimento médico caracterizado por não exigir complexidade da assistência hospitalar.

Autorização Prévia de Procedimentos
Após análise técnica, aprovação por meio de senha da solicitação formal do pedido médico para a realização de determinados procedimentos médico-hospitalares.

Beneficiário/Segurado/Proponente
Pessoa Física a favor da qual serão prestados os serviços de assistência médico-hospitalar ora contratados, sendo:

  1. a) Titular – Pessoa Contratante ou com vínculo empregatício, bem como o Sócio, o Administrador/Diretor, o Estagiário e o Aprendiz, devidamente incluída no Contrato, responsável pelas informações prestadas no Cartão Proposta/Declaração de Saúde.
  2. b) Dependente – Pessoa com vínculo familiar com o Titular e efetivamente incluída no Contrato, geralmente cônjuge ou companheiro(a), os filhos consangüíneos ou adotivos e netos, dependendo do critério da Operadora/Seguradora/Contratada. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Titular por determinação judicial.

Quando o Beneficiário/Segurado/Proponente for menor de idade, deverá ser representado por responsável legal.

Carência
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento da Parcela/Prêmio mensal pela Contratante/Estipulante, o Beneficiário/Segurado/Proponente ainda não tem direito a determinadas coberturas.

Cartão/Carteirinha
Documento individual e personalizado, pessoal e intransferível, que servirá para identificar o Beneficiário/Segurado/Proponente junto à Operadora/Seguradora/Contratada e respectiva Rede de Atendimento.

Categoria Funcional
Conjunto de pessoas que façam parte de um mesmo cargo ou atividade funcional na Empresa Contratante/Estipulante.

Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
Garantia ao Beneficiário/Segurado/Proponente da Cobertura Ambulatorial compreendendo consultas médicas, exames e terapias fora do regime de internação hospitalar e, também, as coberturas adicionadas pela Instrução Normativa ANS No. 25 de 12/01/10, tais como consultas/sessões de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Nutrição e Psicoterapia; mais a Cobertura Hospitalar que assegura os grandes riscos, sejam as internações hospitalares (até 365 diárias ao ano, inclusive em leitos de alta tecnologia), atendimentos obstétricos e cirurgias em geral, reconhecidas pelo CFM, inclusive, vasectomia, bariátrica, refrativas de miopia e hipermetropia, cardíacas, neurológicas, oncológicas, transplantes e implantes.

Cobertura Parcial Temporária
Suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, para os casos de Doenças e Lesões Preexistentes (DLPs) informadas na Declaração de Saúde contida na Ficha de Adesão/Cartão Proposta.

Co-Participação/Franquia
É a parte que deverá ser efetivamente paga pelo Beneficiário/Segurado/Proponente para custear parte da realização de determinado procedimento.

Contratante/Estipulante
Pessoa Física ou Jurídica que contrata o Plano/Seguro Saúde junto à Operadora/Seguradora/Contratada, sendo responsável pelo pagamento das Parcelas/Prêmios mensais, direito e deveres, também é investida dos poderes de representação dos Beneficiários/Segurados/Proponentes.

Contrato/Condições Gerais
Documento emitido pela Operadora/Seguradora/Contratada que formaliza todas as coberturas, direitos e obrigações da Contratante/Estipulante Pessoa Física ou Jurídica, cujo teor está baseado na Lei 9.656/98, regulamentado e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Corretor de Seguros
Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei nº 4.594/64, Decreto-lei nº 73/66 e Decreto nº 60.459/67.

Doenças e Lesões Preexistentes (DLPs)
Aquelas, inclusive as congênitas, que o Beneficiário/Segurado/Proponente ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação.

Elegibilidade
Característica da condição de aceitação dos Beneficiários/Segurados/Proponentes diante dos 3 tipos de contratação: Individual/Familiar, Coletivo Empresarial e Coletivo por Adesão.

Emergência
Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao Beneficiário/Segurado/Proponente, conforme declaração de seu médico assistente.

Entrevista Qualificada
É a Entrevista Médica disponibilizada pela Operadora/Seguradora/Contratada ou escolhido pelo Beneficiário/Segurado/Proponente para auxiliar no preenchimento da Declaração de Saúde contida na Ficha de Adesão/Cartão Proposta.

Ficha de Adesão/Cartão Proposta
Documento que formaliza a intenção de ingresso do Beneficiário/Segurado/Proponente ao produto contratado, que deverá ser preenchido e assinado pelo Titular e autorizado pelo representante legal da Contratante/Estipulante.

Grupo Contratante/Segurado
Conjunto de pessoas composto efetivamente de Beneficiários/Segurados/Proponentes.

Grupo Contratável/Segurável
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo concreto familiar/empregatício mantido com o Beneficiário/Segurado/Proponente Titular e/ou Contratante/Estipulante, passível da inclusão no Contrato/Condições Gerais, sejam Sócios, Administradores/Diretores, Estagiários, Aprendizes e seus respectivos Dependentes.

Inclusão de Beneficiário/Segurado/Proponente
É a aceitação formal pela Operadora/Seguradora/Contratada, cujas características permitam identificá-los perfeitamente como pertencentes ao Grupo Contratável/Segurável, com base nas informações fornecidas pela Contratante/Estipulante e que atendam as condições do modo de contratação:

  1. a) Compulsória – Aquela que vincula a contratação do Plano/Seguro Saúde à totalidade do Grupo Contratável/Segurável do Contratante/Estipulante. Nesta modalidade, a inclusão como Beneficiário/Segurado/Proponente Titular e Dependente deverá ocorrer tanto na implantação como na posterior movimentação, dentro dos critérios de elegibilidade e prazos previstos no Contrato/Condições Gerais.
  2. b) Opcional – Aquela em que não há obrigatoriedade de inclusão de todo o Grupo Contratável/Segurável vinculado ao Contratante/Estipulante, podendo ocorrer a qualquer tempo, dentro dos critérios de elegibilidade.

Hospital-Dia
Regime de internação caracterizado pela permanência do Beneficiário/Segurado/Proponente em unidade hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, para realização de procedimentos cobertos.

Internação Hospitalar
Período de permanência hospitalar em regime de internação do Beneficiário/Segurado/Proponente para tratamento clínico ou cirúrgico:

  1. a) Internação Clínica: motivada por uma causa não cirúrgica.
  2. b) Internação Cirúrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internação clínica tenha sido necessária à realização de procedimento cirúrgico.

Leitos de Alta Tecnologia
Destinados ao tratamento intensivo e especializado em Unidades ou Centros de Terapia Intensiva, semi-Intensiva, Coronariana, Pediátrica ou Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapias de Pacientes Queimados e Terapia Respiratória.

Médico Assistente
Profissional médico, pertencente ou não à Rede de Atendimento Credenciada/Referenciada, que assiste o Beneficiário/Segurado/Proponente e é responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta médica a ser aplicada.

Planos/Seguros Saúde
Conjunto de coberturas contratuais de assistência médica/hospitalar regulamentados pela Lei 9.656/98 e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS; composto pela Abrangência Geográfica, Padrão de Acomodação Hospitalar, Rede Credenciada/Referenciada, Reembolso e Parcela/Prêmio Mensal.

Parcela/Prêmio
É a importância paga mensal e antecipadamente pela Contratante/Estipulante, em moeda corrente nacional, para garantia do direito às coberturas contratualmente estabelecidas ao Grupo Contratante/Segurado.

Procedimentos de Alta Complexidade
Aqueles relacionados no índice de procedimentos de alta complexidade que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na data de realização do evento.

Proposta de Seguro
Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Saúde, é o documento preenchido com informações que qualificam a Contratante/Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro.

Rede de Atendimento Credenciada/Referenciada
Conjunto de profissionais e instituições sejam consultórios, clínicas, hospitais e laboratórios colocados à disposição dos Beneficiários/Segurados/Proponentes para prestar-lhes serviços médico-hospitalares.

Reembolso
Ressarcimento ao Beneficiário/Segurado/Proponente Titular das despesas médico-hospitalares cobertas contratualmente, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Dependentes incluídos, junto aos profissionais ou instituições que não façam parte da Rede de Atendimento Credenciada/Referenciada. O ressarcimento ocorrerá conforme a respectiva Tabela de Honorários e Serviços Médicos do produto ora contratado.

Sinistralidade
Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de Parcelas/Prêmios cobrados durante determinado período de vigência.

Sinistro
Todas as despesas médico-hospitalares efetuadas pelo Beneficiário/Segurado/Proponente Titular e/ou Dependentes durante a vigência do Contrato.

Urgência
Considera-se urgência, exclusivamente, a situação causada por evento resultante de Acidente Pessoal, ou de complicação no processo gestacional.

Vigência
É o período de tempo fixado para validade do Contrato/Condições Gerais, geralmente prazo de vigência anual com renovação automática, salvo disposições em contrário. Considera-se a data de início de vigência o 1º vencimento bancário para Contratação Empresarial e, para Contratação Individual/Familiar, a data de início de vigência é convencionada por cada Operadora/Seguradora/Contratada.